Bảo hiểm y tế: thực chất, mục đích và các loại bảo hiểm y tế ở Liên bang Nga

2024 Tác giả: Howard Calhoun | [email protected]. Sửa đổi lần cuối: 2023-12-17 10:44

Tình hình nhân khẩu học, sự thay đổi ưu tiên của chính phủ trong lĩnh vực chi tiêu ngân sách đã dẫn đến sự gia tăng vai trò của các nguồn tài chính y tế tư nhân. Ở tất cả các quốc gia mà bảo hiểm y tế đang phát triển mạnh mẽ, các sản phẩm riêng lẻ để bảo vệ tính mạng và sức khỏe của khách hàng đã xuất hiện. Nga cũng không ngoại lệ. Xem xét các loại bảo hiểm y tế chính ở Liên bang Nga.

Cốt

Cần phải phân biệt giữa các thuật ngữ "thuốc bảo hiểm" và "bảo hiểm y tế". Trong trường hợp đầu tiên, chúng ta đang nói về phương pháp tài trợ cho lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và trong trường hợp thứ hai, về loại hoạt động. Hãy để chúng tôi xem xét chi tiết hơn về bản chất và các loại bảo hiểm y tế.

Thuật ngữ này dùng để chỉ một hình thức bảo trợ xã hội của người dân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Mục đích của nó là, trong trường hợp xảy ra sự kiện được bảo hiểm, cung cấp cho công dâncơ hội được chăm sóc y tế bằng số tiền tích lũy được và tài trợ cho các thủ tục phòng ngừa. Các loại bảo hiểm y tế là sự bảo vệ bắt buộc và tự nguyện của người dân.

Bản chất của quá trình này là chuyển rủi ro liên quan đến việc mất sức khoẻ (tạm thời hoặc vĩnh viễn) và bồi thường cho các chi phí liên quan đến việc phục hồi. Thỏa thuận với công ty bảo hiểm được chính thức hóa bằng hợp đồng. Đối tượng là rủi ro nhận các chi phí phát sinh liên quan đến việc người được bảo hiểm nộp đơn đến cơ sở y tế để được chăm sóc y tế. Số tiền đóng góp được tính toán dựa trên xác suất xảy ra sự kiện được bảo hiểm, tình trạng sức khỏe của khách hàng, tuổi tác và các yếu tố khác. Các đối tượng là: công dân, người được bảo hiểm, tổ chức y tế.

Các nguyên tắc hoạt động của y học bảo hiểm được cố định ở cấp lập pháp:

• sự tham gia của người Nga trong các chương trình bảo hiểm y tế bắt buộc (CHI);
• khối lượng và điều kiện hỗ trợ người dân trong khuôn khổ bảo hiểm y tế bắt buộc;
• số lượng dịch vụ miễn phí được cung cấp;
• sự tham gia của công dân Cộng hòa Moldova trong bảo hiểm tự nguyện (VHI), bảo hiểm cho các dịch vụ vượt quá chương trình CHI;
• kết hợp giữa VHI và CHI.

Mặt pháp lý của vấn đề

Quyền của công dân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe được ghi nhận trong Nghệ thuật. 41 của Hiến pháp Liên bang Nga và luật "Về bảo hiểm y tế ở Liên bang Nga". Các quy định này nêu rõ rằng mọi công dân đều có quyền được chăm sóc y tế. Ở các cơ quan nhà nước và thành phố, nó được cung cấp miễn phí, tức là với chi phí của ngân sách,phí bảo hiểm và thu nhập khác. Người cư trú và người không cư trú trên lãnh thổ Liên bang Nga là đối tượng của CHI. Tức là, chăm sóc sức khỏe phải thỏa mãn nhu cầu của mọi người để duy trì mức độ sức khỏe, bất kể khả năng vật chất của họ.

Bảo hiểm sức khỏe: các loại, sự khác biệt

Trên lãnh thổ Liên bang Nga, bạn có thể ban hành chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc, tự nguyện và quốc tế. Cả ba loại hình đều khác nhau về chi phí, chất lượng và số lượng dịch vụ được cung cấp. Chính sách CHI là bắt buộc đối với tất cả những người cư trú trên lãnh thổ Liên bang Nga. Nếu không có nó, chỉ chăm sóc y tế khẩn cấp được cung cấp miễn phí. Nếu doanh nghiệp bảo hiểm mong muốn nhận được khối lượng dịch vụ với số lượng lớn hơn hoặc chất lượng tốt hơn thì họ sẽ mua chính sách VHI. Du khách đi du lịch bên ngoài lãnh thổ Liên bang Nga phải mua bảo hiểm quốc tế.

CMI

Rủi ro khuyết tật là những rủi ro nằm ngoài tầm kiểm soát của cá nhân nhưng dẫn đến chi phí đáng kể. Họ không chỉ quan tâm đến từng công dân, mà còn quan tâm đến toàn xã hội. Nó quan tâm đến việc duy trì sức khỏe của tất cả các thành viên.

Bảo hiểm y tế bắt buộc là một loại hình bảo hiểm xã hội. Nó đảm bảo sự bảo vệ trong trường hợp ốm đau cho tất cả mọi người như nhau. Bảo hiểm y tế bắt buộc là một loại hình bảo vệ tài sản cung cấp cho mọi công dân, không phân biệt giới tính, tuổi tác và địa vị xã hội, đều có cơ hội được chăm sóc y tế như nhau. Nó được thực hiện thông qua một hệ thống quỹ (Liên bang,lãnh thổ) và các tổ chức chuyên môn. Sau này thực hiện các hoạt động MHI trên cơ sở phi thương mại. Các công ty bảo hiểm là trung gian giữa các quỹ và các tổ chức cung cấp dịch vụ cho người dân. Việc tổ chức và kiểm soát toàn bộ hệ thống được thực hiện thông qua các tổ chức - tổ chức phi lợi nhuận hoạt động theo luật pháp của Liên bang Nga.

CHI được tài trợ bởi phí bảo hiểm (khấu trừ thuế đơn với số tiền là 3,6%), thanh toán từ ngân sách. Trong hệ thống này, người sử dụng lao động đóng vai trò là công ty bảo hiểm, những người này phải ký kết hợp đồng có lợi cho nhân viên, doanh nhân cá nhân và cơ quan chính phủ các cấp.

Chính sách CMI

Tài liệu này xác nhận quyền của công dân Liên bang Nga được chăm sóc y tế miễn phí theo chương trình. Nó chứa thông tin về chủ sở hữu hợp đồng, số hợp đồng với công ty bảo hiểm, nhãn hiệu gắn liền với một phòng khám cụ thể.

Bạn có thể ban hành hợp đồng bảo hiểm tại bất kỳ công ty bảo hiểm nào có trong sổ đăng ký CHI. Nó hoạt động trên toàn lãnh thổ của Liên bang Nga. Trong trường hợp có thay đổi về tên đầy đủ, nơi cư trú, dữ liệu tài liệu hoặc bất kỳ điểm nào không chính xác, hợp đồng bảo hiểm phải được ban hành lại trong vòng một tháng. Bạn phải thông báo bằng văn bản cho công ty bảo hiểm về việc mất hợp đồng và sau đó tiến hành thủ tục thay thế.

Chương trình Dịch vụ

Khối lượng và điều kiện để được hỗ trợ đảm bảo được ấn định bởi một tài liệu đặc biệt. Chương trình cơ bản do Bộ Y tế xây dựng và được chính phủ phê duyệt. Về cô ấycác chương trình lãnh thổ được phát triển trên cơ sở. Chúng chỉ ra các loại bảo hiểm y tế chính, số lượng và chất lượng của các dịch vụ được cung cấp, cơ cấu biểu phí, phương thức thanh toán để được hỗ trợ. Quyền của những người được bảo hiểm nhận CHI là như nhau trên toàn lãnh thổ Liên bang Nga.

Chương trình cơ bản cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ban đầu, phòng bệnh, chăm sóc y tế chuyên biệt cho những người mắc các bệnh sau:

• truyền nhiễm, ký sinh trùng (trừ các bệnh hoa liễu, bệnh lao và AIDS);
• ung thư, da, bệnh của hệ thống nội tiết;
• suy dinh dưỡng, làm việc của hệ thần kinh, sinh dục;
• bệnh về hệ tuần hoàn;
• bệnh về mắt, tai và đường hô hấp;
• thương;
• bệnh về hệ cơ xương khớp;
• dị tật bẩm sinh ở người lớn;
• suy giảm hệ thống miễn dịch;
• bất thường nhiễm sắc thể;
• mang thai, sinh con và phá thai.

Chương trình lãnh thổ bao gồm:

• danh sách các bệnh và các hình thức hỗ trợ được cung cấp cho công dân với chi phí trích lập ngân sách và quỹ từ quỹ bảo hiểm y tế bắt buộc theo lãnh thổ;
• thủ tục cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho một số nhóm dân cư nhất định;
• danh sách các loại thuốc và sản phẩm y tế quan trọng, nếu thiếu nó thì không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế;
• danh sách thuốc được cấp phát miễn phí theo đơn hoặc giảm giá 50%;
• danh sách các tổ chức tham giatrong quá trình thực hiện chương trình.

Các tổ chức y tế tham gia vào chương trình lãnh thổ có thể cung cấp các dịch vụ trả phí:

1. Với các điều kiện khác với điều kiện do chương trình cung cấp, bao gồm cả theo yêu cầu của khách hàng:

• thành lập một trạm quan sát y tế cá nhân để điều trị nội trú;
• sử dụng thuốc không cần thiết.

2. Cung cấp dịch vụ ẩn danh.

3. Người không cư trú, người không quốc tịch không có chính sách CHI.

4. Khi người được bảo hiểm nộp đơn độc lập, ngoại trừ các trường hợp khẩn cấp, hỗ trợ đặc biệt.

Dịch vụ trả phí được cung cấp vượt quá số lượng đảm bảo của CHI. Hợp đồng quy định các loại và khối lượng chăm sóc y tế, được cung cấp miễn phí. Việc từ chối ký kết hợp đồng không nên là lý do làm giảm chất lượng hoặc số lượng dịch vụ được cung cấp theo chương trình của nhà nước.

Bảo hiểm sức khỏe tự nguyện

Để nhận được các dịch vụ y tế vượt quá mức tối thiểu đã thiết lập, bạn cần phải ban hành chính sách VHI. Một thỏa thuận được lập giữa khách hàng và công ty bảo hiểm, theo đó, để đổi lấy phí bảo hiểm được trả, công ty bảo hiểm cam kết tài trợ chi phí điều trị bệnh tật hoặc chấn thương.

Tùy theo hình thức chi trả, các loại bảo hiểm y tế tự nguyện sau được phân biệt: chính và bổ sung. Trong trường hợp đầu tiên, chúng ta đang nói về việc thanh toán các chi phí điều trị (tức là tiền trong tay của công ty bảo hiểmđừng lấy). Ngoài ra, bảo hiểm cung cấp cho việc thanh toán các thủ tục không có trong CHI (điều trị thử nghiệm, dịch vụ nha khoa và phục hình, điều trị ung thư, v.v.) và chi phí gián tiếp (mất thu nhập do tàn tật, nghỉ việc của cha mẹ, v.v.).

VHI có thể thực hiện riêng lẻ hoặc tập thể. Tùy chọn thứ hai phổ biến hơn trên toàn thế giới. Trong trường hợp này, người được bảo hiểm là doanh nghiệp (người sử dụng lao động) và người được bảo hiểm là người lao động. Theo thỏa thuận, công dân có thể được hỗ trợ y tế khi xảy ra một số trường hợp nhất định. Các loại bảo hiểm y tế này ở Liên bang Nga hoạt động trên cơ sở tự nguyện. Đó là, chính sách được mua theo yêu cầu của khách hàng và không phải là không có lỗi.

Thanh toán

Biểu giá cho VHI được tính toán dựa trên số liệu thống kê y tế, các chỉ số nhân khẩu học cơ bản (tuổi thọ, tỷ lệ tử vong), tỷ lệ mắc bệnh và nhập viện. Việc thanh toán phụ thuộc vào thời gian của hợp đồng. Đối với hợp đồng hàng năm, mức phí được tính dựa trên người được bảo hiểm thuộc một nhóm tuổi cụ thể. Các khoản thanh toán được thực hiện từ các khoản đóng góp hiện tại. Biểu giá trong hợp đồng dài hạn không chỉ tính đến tuổi tác mà còn tính đến yếu tố nhân khẩu học, thống kê bệnh tật trong thời hạn hợp đồng. Các khoản đóng góp tài trợ cho các khoản thanh toán hiện tại và hình thức dự trữ cho các khoản thanh toán trong tương lai.

Giá vé

Bảo hiểm y tế, mục đích, các loại bảo hiểmđược xem xét trước đó, nhằm bảo vệ quyền lợi tài sản của người trong trường hợp khuyết tật. Nhưng VHI phụ thuộc vào những người có đặc điểm sức khỏe cá nhân khác với đặc điểm trung bình và khả năng khởi phát bệnh cao hơn.

Biểu thuế suất cho các chính sách như vậy rất khác nhau. Chúng được điều chỉnh thành các nhóm sau tùy thuộc vào kết quả khám sức khỏe:

• Nhóm 1 - những người thực tế khỏe mạnh và không bị di truyền nặng nề. Có trẻ em, cảm lạnh, viêm ruột thừa, thoát vị; không có habbit xấu; không làm việc trong các ngành công nghiệp độc hại.
• Nhóm 2 - những người có nguy cơ phát triển bệnh cao hơn, trầm trọng hơn do di truyền với bệnh tiểu đường, tim mạch, thận và sỏi mật, bệnh tâm thần. Có tiền sử chấn thương sọ não; có thói quen xấu; làm việc với các điều kiện sản xuất có hại.
• Nhóm 3 - những người có thể trạng mắc các bệnh mãn tính; lạm dụng đồ uống có cồn, dùng thuốc an thần; bị rối loạn thần kinh, tăng huyết áp, bệnh mạch vành mà không có cơn đau thắt ngực.

Các mức thuế quan được phân biệt theo tất cả các chỉ số này và được tính riêng cho từng hướng.

Vi phạm quyền

Tất cả các loại bảo hiểm y tế được coi là hoạt động theo nguyên tắc giống nhau. Nếu một trong những sự thật này bị tiết lộ, quyền của công dân được chăm sóc y tế chất lượng sẽ bị coi là vi phạm:

• bất hợp phápnhân viên y tế thu ngân quỹ để cung cấp hỗ trợ với số tiền do chương trình nhà nước cung cấp;
• thu tiền bất hợp pháp vào quầy thu ngân của các tổ chức y tế để hỗ trợ, cấp giấy giới thiệu, đơn thuốc;
• mua lại thuốc và sản phẩm y tế từ danh sách được các chương trình phê duyệt với chi phí của bệnh nhân;
• không tuân thủ các điều khoản chăm sóc y tế;
• từ chối hỗ trợ theo bảo hiểm y tế bắt buộc.

Thông tin chi tiết về các loại bảo hiểm y tế có sẵn ở một khu vực cụ thể có thể nhận được từ công ty, Quỹ lãnh thổ CHI, Ủy ban Y tế.

Thông lệ quốc tế

Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế là vấn đề then chốt ở bất kỳ quốc gia nào. Các loại bảo hiểm y tế ưu tiên phần lớn phụ thuộc vào truyền thống lịch sử. Ở Mỹ, tất cả các loại bảo hiểm y tế đều được tài trợ bởi các khoản đóng góp tự nguyện. Hầu hết các quốc gia không có chương trình tài trợ công. Đối với họ, VHI là một sự cần thiết tuyệt đối. Người già và người nghèo tham gia các chương trình của nhà nước. Nhưng đối với tất cả những người có việc làm, người sử dụng lao động trả tiền cho chính sách VMI. Vương quốc Anh có Dịch vụ Y tế Quốc gia. Các chính sách của VHI được thiết kế theo cách mà khách hàng có thể thanh toán cho việc điều trị phẫu thuật đột xuất hoặc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Ở một số quốc gia, các loại hình bảo hiểm y tế dành cho công dân đang được phát triển trên thị trường thứ cấp, nhằm vào các khoản bổ sung không được chính sách chi trả thông thường. Các chương trình ở Châu Âuhỗ trợ của nhà nước. Nhưng nguồn tài trợ đáng kể nhất là các hợp đồng bảo hiểm bắt buộc.